Wczesne stadium ziarniniaka grzybiastego – objawy i leczenie

Wstęp 

Chłoniaki pierwotne skóry (primary cutaneous lymphomas – PCL) to heterogenna grupa nowotworów nieziarniczych układu chłonnego, definiowanych jako wywodzące się ze skóry, bez obecności pozaskórnej manifestacji w momencie rozpoznania. Największą grupę stanowią chłoniaki wywodzące się z limfocytów T (cutaneous T-cell lymphoma – CTCL), obejmujące 65–75% wszystkich PCL [1]. Spośród CTCL najczęściej występującym chłoniakiem skóry jest ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides – MF), stanowiący niemal 50% wszystkich chłoniaków T-komórkowych [1]. 
Klasyfikacja PCL została stworzona przez World Health Organization (WHO) i European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) w 2005 r. [2], a następnie zaktualizowana w 2018 r. [1]. Aktualna klasyfikacja PCL znajduje się w piątym wydaniu klasyfikacji WHO nowotworów hematolimfatycznych (World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours) [3]. Zgodnie z klasyfikacją WHO-EORTC oprócz klasycznej postaci MF wyodrębnione są trzy warianty MF: 

• postać folikulotropowa, 
• typu siatkowicy pagetoidalnej,
• typu skóry obwisłej i ziarniniakowej [1]. 
   

Należy również pamiętać o innych kliniczno-patologicznych podtypach MF, które wchodzą w skład klasycznego MF. Są to podtypy:

• hipopigmentacyjny, 
• hiperpigmentacyjny poikilodermiczny, 
• erytrodermiczny, 
• ziarniniakowy, 
• o charakterze rybiej łuski, 
• grudkowy, 
• krostkowy, 
• pęcherzowy, 
• brodawkowaty, 
• łuszczycopodobny [4, 5]. 
   

Podtypy i warianty MF różnią się pod względem obrazu klinicznego, przebiegu oraz schematu terapii. 
MF występuje przeważnie u mężczyzn, w stosunku 2:1 w porównaniu z kobietami. Mediana wieku w chwili diagnozy wynosi 55–60 lat [6], przy czym należy pamiętać, że MF może występować u osób młodych, a nawet u dzieci [7]. MF wykazuje również różnice etniczne – częściej występuje u osób czarnoskórych [8, 9]. Ostatnie badania wykazały, że MF u pacjentów czarnoskórych wiąże się z przewagą występowania u kobiet, młodszym wiekiem wystąpienia i gorszym rokowaniem [8, 9].
MF charakteryzuje się indolentnym, wieloletnim przebiegiem, przy czym rokowanie zależy od stadium zaawansowania choroby. Zdecydowana większość pacjentów we wczesnym stadium nie doświadcza progresji do wyższych stopni zaawansowania. Dotychczasowe doniesienia sugerują, że progresji ulega ok. 20% przypadków wczesnego stadium MF [10, 11]. Postawienie rozpoznania MF niejednokrotnie sprawia problemy zwłaszcza we wczesnym etapie zaawansowania choroby z uwagi na podobieństwo obrazu klinicznego i histopatologicznego do łagodnych dermatoz zapalnych. Najnowsze badania PROCLIPI wykazały częste opóźnienie w postawieniu rozpoznania między pierwszym pojawieniem się objawów a pierwszą diagnozą (85,6%). Mediana opóźnienia wynosiła 36 miesięcy [12]. 

Ryc. 1A–E. Typowe zmiany skórne w przebiegu MF: A. zmiany rumieniowe; B. zmiany naciekowe; C. guz;
D. guz z towarzyszącym rozpadem; E. erytrodermia (stan zapalny obejmujący >80% powierzchni ciała)

Podobieństwo obrazu klinicznego do dermatoz odczynowych, utrudniające rozpoznanie przy towarzyszącym ryzyku progresji, zachęca do lepszego poznania zwłaszcza częściej występujących MF, z którymi niejednokrotnie lekarze dermatolodzy i lekarze rodzinni mogą się spotkać w swojej praktyce zawodowej. Celem niniejszego opracowania jest przybliżenie objawów klinicznych oraz postępowania diagnostyczno-terapeutycznego najczęściej występującego klasycznego MF o wczesnym zaawansowaniu. Szczegółowe omówienie wspomnianych wariantów MF oraz stadiów zaawansowanych MF jest dostępne w najnowszych rekomendacjach diagnostyczno-terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) i Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków (Polish Lymphoma Research Group – PLRG) [6]. 

Obraz kliniczny 

Typowy przebieg kliniczny MF jest łagodny i wieloletni. Charakteryzuje się trwałymi, powolnie postępującymi zmianami skórnymi. Najczęstszym objawem towarzyszącym jest świąd, występujący u ponad dwóch trzecich pacjentów z MF...