Grzybica skóry twarzy u dziecka

Dermatomikozy stanowią poważny problem epidemiologiczny i terapeutyczny, a częstość ich występowania stale wzrasta. Wynika to z faktu, iż grzybice skóry są chorobami zakaźnymi [1]. 
Grzybica skóry twarzy (tinea faciei) to infekcja dermatofitowa, która stanowi ok. 3–4% wszystkich przypadków grzybicy skóry. Jest to powszechna postać kliniczna grzybicy u dzieci, która często jest błędnie diagnozowana i leczona antybiotykami i glikokortykosteroidami. Nieprawidłowe rozpoznania najczęściej dotyczą łojotokowego zapalenia skóry, atopowego zapalenia skóry, infekcji bakteryjnych, kontaktowego zapalenia skóry, tocznia rumieniowatego, trądziku różowatego, ziarniniaka obrączkowatego i zapalenia okołoustnego. Dlatego prowadzenie szkoleń przypominających o zakażeniach grzybiczych skóry wśród pediatrów i lekarzy pierwszego kontaktu jest bardzo ważne, aby zwracać uwagę na zalecaną diagnostykę chorób skóry twarzy u dzieci, z uwzględnieniem badań mykologicznych. Natomiast prawidłowa współpraca między pacjentem, lekarzem rodzinnym a dermatologiem jest istotna, aby uzyskać sukces terapeutyczny [2]. 

Opis przypadku

Siedmioletni chłopiec zgłosił się z mamą z powodu zmiany rumieniowo-naciekowej z delikatnym złuszczaniem, wielkości ok. 3 cm, zlokalizowanej na prawym policzku. W obrębie zmiany były widoczne drobne rumieniowe grudki i krostki (ryc. 1). Niewielki stan zapalny lokalizował się również w obrębie powiek oka prawego oraz brwi. Dziecko zgłaszało swędzenie zmian skórnych. Pierwsze zmiany pojawiły się ok. dwóch miesięcy wcześniej jako mniejsze ognisko rumieniowe, które stopniowo się powiększało. Dodatkowo na klatce piersiowej pojawiło się bledsze ognisko rumieniowe, suche, mające ok. 3–4 cm średnicy, któremu nie towarzyszyły dodatkowe dolegliwości. 

Dziecko było wcześniej konsultowane przez pediatrę i lekarza rodzinnego. Zalecono mupirocynę zewnętrznie i miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe. W wyniku prowadzonego leczenia nie zaobserwowano poprawy, a stan dermatologiczny nawet uległ pogorszeniu. Wcześniej chłopiec nie miał problemów skórnych. Był jednocześnie diagnozowany przez hematologa w kierunku zaburzeń krzepliwości. Nie przyjmował leków na stałe. Z uwagi na okresowo pojawiający się kaszel i katar był w trakcie diagnostyki alergologicznej. W domu u chłopca były kot i świnka morska, z którymi dziecko lubiło się bawić.
U innych członków rodziny nie było zmian skórnych.
Z uwagi na niejednoznaczny obraz zmian skórnych i podejrzenie zakażenia grzybiczego zlecono wykonanie następujących badań:

• badania mykologicznego ze zmian skórnych, które wykonano w Pracowni Mikologii Kliniki Dermatologii,
• badań krwi (morfologia, rozmaz, ASO, CRP, OB, IgE całkowite, ALT, AST, kreatynina, badanie moczu, przeciwciała ANA1 test przesiewowy),
• badań w kierunku ognisk siejących (laryngolog, stomatolog),
• USG jamy brzusznej,
• konsultacji alergologa z zaplanowaniem dalszej diagnostyki.
   

W leczeniu zalecono stosowanie przeciwgrzybiczych środków miejscowych (po pobraniu materiału do badania mykologicznego): preparat izokonazolu w kremie raz dziennie + preparat zawierający ichtiol jasny i tlenek cynku, a na zmianę chorobową na klatce piersiowej – preparat łączony izokonazolu z walerianianem diflukortolonu dwa razy dziennie przez siedem dni, a następnie w kontynuacji – preparat izokonazolu + preparat zawierający ichtiol jasny i tlenek cynku. Doustnie włączono lek przeciwhistaminowy.
Zalecono kontrolę pacjenta z wynikami badań.
W zleconych wynikach badań potwierdzono zakażenie grzybicze w badaniu bezpośrednim, a w badaniu hodowlanym zdiagnozowano patogen Trichophyton mentagrophytes varietas granulosum, będący grzybem zoofilnym, który powoduje zakażenia u zwierząt, jednak człowiek może się zarazić od zakażonego zwierzęcia. Dziecko zaraziło się od świnki morskiej.
Z uwagi na brak zadowalającej poprawy w terapii miejscowej (ryc. 2) oraz możliwe zainfekowanie brwi i rzęs włączono terbinafinę w dawce 125 mg na dobę. 
Uzyskano poprawę stanu dermatologicznego ze stopniowym ustąpieniem zmian skórnych (ryc. 3). W leczeniu zewnętrznym zastosowano również preparat cyklopiroksolaminę i preparaty łagodzące z cynkiem.

Po dwóch miesiącach u mamy na przedramieniu pojawiła się zmiana rumieniowa, okrągła, wielkości ok. 3 cm, z aktywnym brzegiem (ryc. 4). U mamy zastosowano preparaty zewnętrzne o działaniu przeciwgrzybiczym. Uzyskano ustąpienie zmian skórnych.

Omówienie

Grzybica skóry i jej przydatków występuje w Polsce bardzo często i stanowi aktualnie problem epidemiologiczny, terapeutyczny i społeczny. Źródło zakażenia najczęściej jest egzogenne i jest nabywane w środowisku zewnętrznym drogą oddechową, pokarmową lub przez wniknięcie przez uszkodzoną skórę [3]. Jak widać, ważne jest prowadzenie szkoleń wśród pediatrów i lekarzy rodzinnych, przypominających o klinice, diagnostyce i leczeniu dermatomikoz. Często zdarzają się pomyłki diagnostyczne związane z nieprawidłowym rozpoznaniem np. wyprysku i włączaniem miejscowych leków glikokortykosteroidowych, jak również infekcji bakteryjnej z zastosowaniem preparatów antybiotykowych. Oczywiście ww. kuracje nie dają efektu, przyczyniają się do pogorszenia stanu skóry, a niekiedy utrudniają dalszą diagnostykę, czego przykładem jest tinea incognito po wcześniejszym stosowaniu preparatów glikokortykosteroidowych. 

Należy pamiętać, iż bardzo istotne jest właściwe rozpoznanie zakażenia, identyfikacja grzybów oraz obranie skutecznej metody terapeutycznej. Prawidłowo prowadzona diagnostyka powinna obejmować oprócz badania klinicznego pełną diagnostykę mykologiczną, na którą składają się: 

• bezpośrednie badania mikroskopowe materiału ze zmian chorobowych (włosów, łusek naskórkowych czy fragmentów paznokci), 
• hodowle i mikrohodowle mykologiczne na podłożu Sabourauda. 
   

Identyfikacji gatunkowej wyhodowanych grzybów dokonuje się na podstawie ich cech makroskopowych (kolor, utkanie kolonii oraz struktura jej powierzchni) oraz cech mikroskopowych. W sytuacji mykologicznego potwierdzenia zakażenia należy rozpocząć leczenie przeciwgrzybicze. Trzeba jednak pamiętać, że sukces terapii przeciwgrzybiczej nie zależy tylko od wprowadzenia najnowszego, niekiedy wielce kosztownego preparatu. Sukces ten dotyczy współpracy klinicysty rozpoznającego schorzenie, mykologa diagnozującego organizm patogenny oraz samego pacjenta – jego współpracy z lekarzem i zaangażowania w niekiedy bardzo długą i wymagającą samodyscypliny terapię. 

Przeprowadzono retrospektywne badanie oceniające 818 przypadków grzybicy u dzieci w szpitalu w południowej Hiszpanii, zdiagnozowanych w latach 1977–2006. 50,7% przypadków dotyczyło dziewcząt. Większość dzieci (46,6%) była w wieku od czterech do dziewięciu lat. 

Najczęściej izolowanym dermatofitem był Trichophyton mentagrophytes. W momencie rozpoznania aż 29,2% przypadków było leczonych miejscowo glikokortykosteroidami, co wskazuje na duży procent błędnej diagnozy przy pierwszej konsultacji dziecka. Badanie podkreśliło, iż problem grzybicy twarzy nie jest wyjątkowo rzadki i należy zawsze brać to pod uwagę w diagnostyce różnicowej zmian zapalnych twarzy. Uwzględnienie tego i częstsze wykonywanie badań mykologicznych mogą pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy i wdrożeniu skutecznej terapii [2, 4]. 
Jak wiadomo, istnieje wiele leków o działaniu przeciwgrzybiczym do stosowania zarówno ogólnego, jak i miejscowego w leczeniu grzybic dermatofitowych. Terbinafina jest w tym rozpoznaniu lekiem pierwszego wyboru. Alternatywnymi lekami są flukonazol i itrakonazol [5–10]. 

Zakażenia grzybami odzwierzęcymi są szczególnie częste u dzieci, a najczęstszą infekcją grzybiczą u dzieci jest grzybica skóry owłosionej głowy. W opisanym przypadku zmiana skórna dotyczyła skóry twarzy, ale z uwagi na bezpośrednie sąsiedztwo z włosami rzęs i brwi oraz brak zadowalającego efektu terapii miejscowej zdecydowano o włączeniu doustnym terbinafiny. Grzybica twarzy występuje we wszystkich grupach wiekowych, z dwoma szczytami: u dzieci w wieku od 2 do 14 lat i u dorosłych w wieku od 20 do 40 lat [11]. Lekarze muszą pamiętać, iż zarówno gatunki Trichophyton, jak i Microsporum mogą powodować grzybicę twarzy [12], a organizmy zoofilne mogą się wiązać z nasilonymi zmianami zapalnymi imitującymi inne choroby zapalne skóry twarzy. 

Jak widać, rozpoznanie grzybicy twarzy może czasami stanowić wyzwanie.

Piśmiennictwo

1. Trzmiel D, Lis-Święty A, Bergler-Czop B. Klinika zakażeń grzybiczych skóry i jej przydatków w praktyce lekarza rodzinnego – problem ciągle aktualny. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2011; 17 (4): 212–217.
2. del Boz J, Crespo V, de Troya M. Pediatric tinea faciei in southern Spain: a 30-year survey. Pediatr Dermatol 2012; 29 (3): 249–253.
3. Richardson MD, Warnock DW. Grzybice. Rozpoznanie i leczenie. Springer PWN. Warszawa 1995.
4. Tan J, Liu X, Gao Z i wsp. A case of Tinea faciei caused by Trichophyton benhamiae: first report in China. BMC Infect Dis 2020; 20 (1): 171. 
5. Nenoff P, Uhrlass S, Kruger C i wsp. Trichophyton species of Arthroderma benhamiae – a new infectious agent in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12 (7): 571–581.
6. Gliński W, Baran E, Nowicki R i wsp. Konsensus dotyczący leczenia powierzchownych zakażeń grzybiczych. Przeg Dermatol 2002; 89: 85–92.
7. Friedlander SF, Suarez S. Pediatric antifungal therapy. Pediatr Dermatol 1998; 16: 527–537.
8. Malhotra S, Malhotra SK, Aggarwal Y. Tinea faciei caused by Trichophyton mentagrophytes in a 20-day-old neonate. Indian Dermatol Online J 2015; 6 (Suppl 1): S43–46.
9. Maleszka R, Adamski Z, Szepietowski J, Baran E. Treatment of superficial fungal infections – recommendations of experts of Mycological Section of Polish Dermatological Society. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny 2015; 102 (4): 305–315. 
10. Lin RL, Szepietowski JC, Schwartz RA. Tinea faciei, an often deceptive facial eruption. Int J Dermatol 2004; 43: 437–440. 
11. Atzori L, Aste N. Tinea faciei due to Microsporum canis in children: a survey of 46 cases in the Distric of Cagliari (Italy). Pediatr Dermatol 2012; 29: 409–413.
12. Kieliger S, Glatz M, Cozzio A. Tinea capitis and tinea faciei in the Zurich area – an 8-year survey of trends in the epidemiology and treatment patterns. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 29: 1524–1529.